《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。但因电子病历本身的特殊性，与传统的纸质病历相比，电子病历的录入与保管对医疗机构提出 法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；的规定，医院应承担医疗损害的全部过错责任，判决赔偿原告死亡赔偿金、精神 ...
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系统的规范和通知文件。2018年国家卫健委又发布了《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知》，进一步要求地方各级 年，所有三级医院要达到分级评价4级以上，二级医院要达到分级评价3级以上。 病历资料是医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定案件 ...
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法院认为，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写医嘱单、检查报告、护理记录等相关病历资料，确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。经鉴定， 《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。根据《电子病历基本规范（试行）》及《电子病历应用管理规范（试行）》的相关规定 ...
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医方已经将门诊医学影像检查资料交由患者保管，由于患者保管不当而丢失，法院根据病历保管的相关规定，认定医疗损害鉴定无法进行的责任在于患方，判决患方承担 信息化建设，提高医疗服务、管理信息化水平，逐步实现病历无纸化，纸质病历将由电子病历所取代。在实行电子病历管理的医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门 ...
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疾病介入治疗资质，涉案手术医生不具有对应医师资格证书，且存在伪造、销毁、延迟书写病历等医疗记录，未保存原始造影资料，起诉至法院，要求医院赔偿各项损失共计130余 、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历包括门（急）诊电子病历、 ...
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设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员 、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后 ...
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因素，酌定医院赔偿患者医疗费及精神损害抚慰金共计41000元。 法律简析 一、关于病历的书写规范 《侵权责任法》第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照 、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后 ...
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由鉴定机构对相关专业性问题进行鉴定来完成举证责任。但是当医疗机构存在伪造、篡改病历资料等法定情形时，法院也可以依法直接推定医疗机构具有过错。本案中医方的 电子病历内容记录与修改信息可追溯。医务人员需要对电子病历进行修改时，一定要严格按照《电子病历应用管理规范（试行）》的规定进行操作，要注意保存历次操作 ...
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刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。对于电子病历的修改则要遵循《电子病历应用管理规范（试行）》的规定，电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、 ...
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书写的格式、内容和时限。实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。医疗机构应当保障病历 了向卫生行政部门投诉的方式，通过主管部门对医方的行政处罚，来举证证明医方存在篡改病历等诸多违法行为，从而取得了法院的支持，达到了不通过鉴定而直接推定 ...
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