年月日起至年┃┃││期限│月日止┃┗━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━┷━━━━━━━━━━━━┛注：１．“健康状况”栏的字母含义：ａ：健康。ｂ：癌症、肝硬化、癫痫病、严重脑振荡、精神病、严重心脏病（心功能级以上）、严重高血压（经常在２００／１０５ｍｍ）、血管硬化症。ｃ：残疾。ｄ：低能。２． ...
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