联系电话 职业、工种或工作岗位 参加工作 时 间 申请工伤或视同工伤 事故时间 诊断时间 伤害部位或疾病名称 接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称 家庭详细 地 址 受伤害经过简述（可附页）： 受伤害职工或亲属意见： 签字 年 月 日 用人单位意见： 法定代表人签字 印章 年 月 日 ...