确认书一式两联，一联贵中心留存，一联我单位留存，具有同等的法律效力。 单位财务印鉴(大小印)： 单位公章： 法定代表人 签 字： 年 月 日 大连市城镇职工医疗保险管理中心备案： 年 月 日 供的帐户资料真实、有效。 三、在我单位提出终止确认书面文件（或新的确认书）并送交贵中心之前，本确认书始终有效 ...

与有关部门出证、审核、审批的内容一致，不夸大诊疗技术和治疗效果。三、提供的医疗卫生信息及时、准确、真实、科学，并注明信息来源。四、登载或转载疫情、重大 事件、卫生政策等有关卫生信息符合有关法律、法规、规章的规定。五、网站只提供医疗卫生信息咨询服务，不从事网上诊断和治疗活动。我们将公示承诺内容，公开服务 ...

，生前住址同申请人。 被申请人：_______省_______市______区卫生院。 法定代表人：孙_______，院长。 请求事项：请______市卫生局医疗事务技术鉴定委员会为死者刘______的死亡原因和______市______区卫生院的抢救情况作出鉴定结论。 事实和理由：我女儿刘 ...

保险人双方约定：本保险单承保的团体（个人）人身意外伤害保险按照以下规定附加意外伤害医疗保险。 一、保险金额以一千元至一万元为限。保险费依照团体（个人） 尸费；5．私人诊所、康复医院、气功治疗的费用。 四、被保险人向保险人申请医疗、医药费给付时，须向保险人提供保险单证、投保单位或有关部门的事故证明，街道 ...

申请人的基本情况;3、申请事项;4、事实和理由;5、证据材料。二、医疗事故鉴定申请书格式医疗事故鉴定申请书申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业， 年XX月XX日，申请人到被申请人处就诊，因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。 ...

治疗 肾（肝）移植手术时间 年 月 日 “骁悉”使用剂量 mg/次 次/日 定点医疗机构药店 医院1、 2、 3、 药店1、 确 疗 诊 机 定 构 点 意 排斥治疗患者到原手术医院认定。 三、送件 用人单位(区社会保险所)经办人带医疗机构审核确认后的《门诊特定项目准入申请表》和患者近期一寸免冠照片及 ...

市食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本表适用于____市第一类医疗器械注册证书变更与补办事项的申请。 二、本表由企业填写。内容应 注册证号 变 更 原 因 及 主 要 内 容 变更申请材料 1 原注册证书 2 新的医疗器械生产企业许可证（登记表）正、副本（复印件） 3 新的营业执照副本（复印件 ...

号码 退休时间 工 龄 事保中心 支 付 部 医疗保险 支付管理部 备 注 注：本名册一式三份，填报单位、机关事业单位社会保险中心、城镇职工医疗保险管理中心各存一份。 参保单位经办人： 机关事业保险中心经办人： 医疗保险中心经办人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日...

医疗机构名称 第二名称 医疗机构地址 邮政编码 所有制形式 是否非营利性 医疗机构 是 否 执业许可证号 医院等级 机构代码 医保交易代码 法定代表人 联系电话 医保分管领导 联系电话 医保职能部门 负责人_________ 联系电话 专职人数________ 兼职人数 核定床位 ...

许可证号：_________________ 法定代表人签字：___________ 申请日期：____年____月___日 _____省食品药品监督管理局制 补发《医疗器械经营企业许可证》提交的文件目录 序号 文 件 名 称 有关说明 页数 提交登记材料人签字： 联系电话： （ ...