企业名称 企业法人 地 址 邮政编码 联 系 人 联系电话 许可证编号 发证日期 年 月 日 医疗用毒性药品管理负责人 职称 自查情况及其他需说明的问题 申请单位盖章 年 月 日 县（市）药品 ...

原始编号：__________ 受理号：____________ 申请事项 1．补充申请分类:报国家食品药品监督管理局批准的补充申请事项： 2．本品种属于： 申报品种情况 3．产品名称： 4 ...

职称 采购人员印鉴及签字 身份证号码 ： 备注 医疗机构： （公章） 年 月 日 区、县（市）卫生局意见： （公章） 年 月 日 县（市）药品监督管理部门意见： （公章） 年 月 日 市卫生局意见： （公章） 年 月 日 市食品药品监督管理局意见： （公章） 年 月 日 说明：...

电话（可填写多个，包含区号与分机号） 手机： 电子信箱： 传真： 声 明 15．我们保证： ① 本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《直接接触药品的包装材料和容器管理办法》等法律、法规和规章； ② 申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的 ...

： 电子信箱： 声 明 15．我们保证： ①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《直接接触药品的包装材料和容器管理办法》等法律、法规和规章； ②申请表 ...

或主要负责人(姓名）职务代理人：(姓名)性别出生年月身份证号码工作单位住所（联系地址）邮政编码联系电话我（们/单位）不服（被申请人）（具体行政行为），向国家食品药品监督管理局提出行政复议申请，现委托（代理人姓名）在我（们/单位）与（被申请人全称）一案中，作为我（们/单位）参加行政复议的代理人。委托 ...

药品名称 规 格 计量 单位 上 年 度 实际用量 本 年 度 申请用量 卫生行政部 门核定用量 审核 人 人 药品监督部门批准用量 审核人 填报单位： （公章）填报人： 时间： 年 月 日 ...

药年限 备注 填写说明 （1）填报本表时，请将学历证明、执业资格（执业药师、从业药师）或技术职称证书的复印件附后。 （2）“岗位”栏应明确负责人，药品质量负责人，验收员、养护员、营销员。 （3）从药年限按实际从事药品工作年限计算。 （4）未取得药学执业资格或技术职称的人员在“备注”栏写明是否取得 ...

申请人： ___________________ 填报日期：____年____月____日 受理部门：__________________ 受理日期：____年____月____日 药品批发企业变更申请事项 项目 原核准事项 申请变更事项 企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人、负责人或质量管理 ...

通用名 Generic Name 中文： 药品商品名 Trade Name 英文： 剂型 Dosage Form 规格 Strength 包装规格 Package Size 出口数量 Export Quantity 加工时间 Mft．Time 出口国家/地区 Export Region 境内生产厂 ...