发往单位： 受援人： 案由： 经办人（签字）： 日期： 注:本函用于强制医疗案件中法律援助机构回复人民法院通知代理公函。 法律援助文书格式十七 法律援助公函（强制医疗通知代理） 援医代函字[]第号 人民法院： 本中心（处）于年月日收到你单位通知为（被申请人/被告人）一案提供法律援助的函，现指派 ...

析 □肾移植术后门诊抗排异治疗 □血友病 □再生障碍性贫血 □系统性红斑狼疮 （限学生儿童） 原定点医疗机构 现申请定点医疗机构 申请人签名 区社会保险所意见 年 月 日 本表由参保居民填写，区社会保险所留存 ...

（科）盖章： 年 月 日 说 明 1、 外地医院是指非南京统筹地区医疗保险经办机构确定的定点医院； 2、专家意见一栏必须由南京市三级医院主任医师 个人参保）经办人员； 2、由经办人员填写《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销分类汇总表》和《南京市城镇职工医疗保险零星报销交接单》；于每月10日前统一报送市 ...

企业名称 企业总人数 退休人员参加医疗保险情况 批准实施破产关闭文号 已参加城镇职工基本医疗保险人数 已参加城镇居民基本医疗保险人数 未参保人数 退休人员 合计 一、地方政策性关闭破产国有企业小计 1、 2、 3、 4、 5、 …… 二 ...

2、认定——患者持本表及近一年来的病历、检查报告单或出院小结，到三级定点医疗机构（其中：高血压Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二级定点医疗机构 标准进行认定，医院医保办审核盖章。 3、送件——用人单位(区社会保险所)经办人带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》，到市医保中心办理审核准入手续。 ...

选择定点 医院名称 确 疗 诊 机 定 构 点 意 医 见 申请依据： 主任医师签章： 医疗机构盖章 年 月 日 申请恶性肿瘤门诊放化疗请填写： 门诊放化疗开始时间： 年 移植手术后抗排异治疗患者到原手术医院认定。 三、送件 患者持医疗机构审核确认后的《参保居民门诊大病申请表》和患者近期一寸免冠照片 ...

析 □肾移植术后门诊抗排异治疗 □血友病 □再生障碍性贫血 □系统性红斑狼疮 （限学生儿童） 原定点医疗机构 现申请定点医疗机构 申请人签名 区社会保险所意见 年 月 日 本表由参保居民填写，区社会保险所留存 ...

市城镇职工医疗保险管理中心： 经协议，我们下列单位（见“申请医疗保险费统一汇总结算单位明细”）申请与贵中心统一汇总结算医疗保险费用，我们下列单位之间产生的一切结算纠纷由我们自行承担。指定与贵中心统一汇总结算的单位是： 单位公章： 医保编号： 财务印章： 法定代表人签章： 联系人： 联系 ...

额 其 单位 按上年职工月平均工资 的8%×应缴费月数 中 个人 按本人上年月平均工资 的2%×应缴费月数 合计金额 万 仟 佰 拾 元 角 分 大连市医疗保险管理中心 大连市社会保险基金管理中心 （印章） 年 月 日 （收缴印章） 年 月 日 单位经办人 联系电话 填报时间 说明：本表一式三份。...

单位全称（公章） 单位医疗保险编号 单位登记证号 单位申报退休人数 医保中心核定退休人数 缴费标准 元/人 是否分期付款 □是 □否 应缴费总额(小写) 本次缴费(小写) 本次缴费(大写) 医疗保险 个人帐户管理部 专管员（签章）： 年 月 日 医疗保险 个人帐户管理部 负责人(签章) 年 月 日 ...