比例×趸缴月数 个人 以退职人员退职上月缴费工资____×2%×趸缴月数 合计 万 仟 佰 拾 元 角 分 大连市医疗保险管理中心 医疗保险基金征缴部门 审核签章 年 月 日 收缴印章 年 月 日 单位经办人 联系电话 说明：本表一式三份。...

： 年 月 日 处室负责人 审核意见 签 字： 年 月 日 局领导 审批意见 签 字： 年 月 日 注：变更医疗机构名称、注册地址、法定代表人、医疗机构类别根据主管部门的核准结果进行备案登记；变更制剂室负责人、配制地址、配制范围属审批登记。...

（食品）药品监督管理局签收人： 年 月 日 附： （1）本表只适用于第一类医疗器械生产企业登记告知。 （2）本表用A4纸打印。除签收栏和登记号由登记 有空格须填“无”。 （5）生产范围应根据企业现有生产条件和拟生产品种，对照《医疗器械分类目录》和有关规定正确填写。 （6）生产范围、生产品种栏填不下可另 ...

填报单位（盖章）： 单位：元 序号 个人代码 姓名 身份证号 票据金额 核定医药费总额 核报医疗补助金 本页合计 合计：人数 人；票据金额 元填报人： 填报日期： 年...

： 年 月 日 医 院 意 见 医院医务处（科）盖章： 年 月 日 说 明 1、 外地医院是指非南京统筹地区医疗保险经办机构确定的定点医院； 2、专家意见一栏必须由南京市三级医院主任医师填写。 ...

单位名称（公章）： 单位医疗编号（十位）： 序号 姓名 个人保号 变 更 事 项 变更原因 备注 定点医院及代码 定点药店及代码 增加病种 原定点医院 现定点医院 原 ...

单位医保编号 单位全称（公章） 单位欠缴人数 应缴滞纳金 申请理由 请将单位申请报告（书面形式）附后 姓名 个人医疗保险编号 个人养老保险编号 补 缴 时 间 从 年 月至 年 月 从 年 月至 年 月 从 年 月至 年 月 从 年 月 ...

五至六级老工伤人员2008年度工伤医疗补助费用申报表 单位名称(单位公章) 单位代码： 序号 姓名 职业病(是/否) 鉴定时间 鉴定结论 待遇享受月数 金额 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 合计 ...

序号 物价编码 医疗服务项目名称 计 价 单 位 支付上限（元） 自付比例（%） 1 220203004 胎儿生物物理相评分 次 0 2 220301001 彩色多普勒超声常规检查（产科） 次 20 3 250104015 羊水 ...

编号：_______ ___________食品药品监督管理局（药品监督管理局）： 根据_____年国家医疗器械质量监督抽验计划，你辖区内_____单位（□生产；□经营；□使用）的_________产品（ ...