申请人（单位）： 申请日期：_____年_____月_____日 受理部门： 受理日期：_____年_____月_____日 药品经营许可证变更申请表 项目 原核准事项 申请变更事项 企业名称 注册地址 经营地址 仓库地址 法定代表人 负责人 质量管理负责人 经营 ...

药品监督管理部门审查意见，药品委托生产申请材料目录和各项材料（各项材料不需单独打印目录和装订）。每个申报品种（药品批准文号）报送一套资料。 2． 说明书实样，粘贴在A4规格纸张上。 5．报送申请资料的同时需报送《药品委托生产申请表》电子文档(文件后缀名为. xml，而不是打印后的Microsoft ...

： 有效期截止日期： 14．处方内辅料(含处方量)： 15．制剂中化学原料药来源： 序号 来源 原料药名称 批准文号(注册号或受理号) 生产企业 16．药品标准： 来源： 17．主要适应症或者功能主治： 18原企业信息： 生产企业名称： 生产地址： 补充内容 19．补充申请的内容： 药品生产企业地址 ...

： 电子信箱： 国家或地区： 联系人： 手机号码： 电话： 是否持有相应的《药品生产质量管理规范》认证证书： ○持有 未持有，原因：○新开办企业 ○新建车间 ○新增 ，未侵犯他人的权益，其中试验研究的方法和数据均为本药品所采用的方法和由本药品得到的试验数据； ③一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致 ...

内辅料(含处方量)： 17.制剂中化学原料药来源： 序号 来源 原料药名称 批准文号(注册号或受理号) 生产企业 境内 18.制剂中的中药材标准： 19.药品标准依据： 20.主要适应症或者功能主治： 21.给药途径及特殊用法： 相关情况 22.是否特殊管理药品： 23.专利： 专利名称： 专利权人 ...

监督管理局“药品GMP认证初审意见表”一式2份。 企业名称 中文 英文 注册地址 中文 生产地址 中文 英文 注册地址邮政编码 生产地址邮政编码 药品生产许可证编号 现有企业建立时间 企业始建时间 经济性质 三资企业外方国别或地区 职工人数 技术人员比例 法定代表人 职务 职称 企业负责人 职务 ...

（盖章） 名称 法定代表人（签字） 地址 联系电话 经办人（签字） 电话 身份证号码 申请购买特殊药品名称 规格 数量（支/片） 上一次购买证明的编号 实际购买量（支/片） 检查的依据。2．本表一式二份，报省级药品监督管理部门的药品安全监管处，在审批后一份退回市级药品监督管理部门留存。3．提交《药品 ...

《药品经营许可证》的企业必须同时提交下列资料： （1）对照《药品经营许可证》验收标准的自查报告； （2）企业经营管理、质量管理制度目录； （3）按规定 必须配备的专职技术人员、质量管理人员资格证明复印件； （4）所在地企业省、省辖市药品监督管理部门需要提供的其它材料。 6.本表所列各项内容填写不下时均 ...

企业的主要负责人是否严格遵守有关法律、法规，熟悉有关质量法律、法规和所经营药品的知识，具有良好的职业道德，在法律上无不良品行记录（ ） 以上由受理 ： 签名： 年 月 日 科（股）办理意见： 签名： 年 月 日 受理申请的药品监督管理局意见： 签名： 年 月 日 填写说明 （1）“企业名称”栏应写全称 ...

药品生产许可证登记表 企业名称： _____________________ （公章） 填表日期：_____年_____月_____日 国家食品药品监督管理局制 填 表 说 明 一、企业名称、注册地址、法定代表人、企业类型按工商 ...