任何外科手术、诊疗或住院接受诊断或治疗? │21．是否│ ││22．有任何残疾、异常或健康不良? │22．是否│ │├──────────────────────────────────────────┼────────┤ ││妇女适用：││ ││23．现在是否怀孕?若“是”，已怀孕____月?│ ...
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19．是□否□ 20．是□否□ 21．是□否□ 22．是□否□ 妇女适用： 23．现在是否怀孕?若“是”，已怀孕____月? 24．曾否有任何乳房或妇科病症或 列明问题编号及有关需详细说明的内容，包括疾病诊治日期、诊断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等。) 声明与授权 1．本人谨此代表本人 ...
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