疾控机构。报告内容包括：发病地点、家长姓名、患者姓名、性别、出生日期、麻痹日期、临床初步诊断等。县级疾控机构应建立AFP病例专报记录本(表样参照附表，表 圈划'1'、'2'或'3'。c、麻痹前最近一次服苗： 1)日期：尽量填写年月日信息，不详部分请填写99； 2)服苗形式：按服苗形式圈划相应数码。d ...
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卫生部门是否到本单位检查过查验过接种证工作 是○ 否○2.学生个案调查编号 姓名 出生日期(公历)年/月/日 是否有证 是 否 接 种 是否全种 是否被登记 是否补种全 以外的其他亲戚，如姑、姨、叔、舅等。'其他人'指无亲属关系的儿童监护人等。出生年月日：出生年月日均以公(阳)历时间为准。若提供者说 ...
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孙子女(5)父母(6)祖父母(7)兄弟姐妹(8)其他B3、性别：(0) 男(1) 女B4、出生年月日： (年/月/日)B5、身高：(厘米)B6、体重：(公斤)B7、婚姻状况(15 )查填第三种疾病编码B17、 调查前一年内，您因病伤、分娩等原因住过几次医院：(回答一次及以上者，转问住院调查表)B18、 ...
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）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对 ...
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药品。 附件1-1 疑似预防接种异常反应报告卡 县国标码： □□□□□□ 发生年份： □□□□ 编号： □□□□ 姓名： 性别： 1男 2女 □ 出生日期：年月日 (公历) □□□□□□□ 年龄：周岁月龄 □□ □□ 监护人姓名： 现地址： 联系电话： 可疑疫苗接种情况：(按最可疑的疫苗顺序填写) ...
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非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感以及其他传染病和不明原因疾病暴发等未治愈的传染病病人或疑似病人离开报告所在地时，应立即报告当地卫生行政部门， 报告2、订正报告姓名*：（患儿家长姓名：）身份证号：性别*：男女出生日期*：年月日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：岁月天）工作单位：联系电话： ...
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方式：中 医 住 院 病 案 首 页 健康卡号：第次住院 病案号： 姓名 性别 1.男 2.女 出生日期 年月日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月新生儿 因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。（2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目 ...
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在妇产科、计划生育门诊、青少年保健门诊、孕妇学校、婚前保健门诊、社区卫生服务机构等多种服务场所开展健康教育，结合常规医疗保健服务，发放相关健康教育材料，为有 填写：自9999开始依次逆序编写，如9999，9998，9997等。出生日期：请填写公历出生的年月日。如确实无法获得，请填写周岁。民族：请在相应 ...
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划√，其他请详细注明）7.发病时间：年月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜等）8.发病时有哪些临床表现（注明首发症状 ）：疑似病例□ 可能病例□ 确诊病例□ 非病例□2.姓名： 3.性别：男性□ 女性□ 4.出生日期：年月（年龄： 岁） 5.职业： 6.家庭住址：7.电话：第二部分 ...
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：（周岁）□□出生年月：年月□□□□/□□民族：职业：_______________身高：厘米□□□体重：公斤□□□住址：电话：**************************************************************一、上次随访时间：年月日□□/□□/□□二、苯巴 ...
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