： 出院时间： 申领人签名： 年 月 日 区失业保险 服务机构 审核意见 负责人： 经办人： 年 月 日 市失业保险 结算管理中 心审核意见 本次核定住院医药费 元 同意核报住院医疗补助金 元 经办人: 年 月 日 注：1.本表请用黑色签字笔填写，要求字迹清晰。 2.本表一式三份，一份市失业保险结算 ...

审核 情况 玄武 白下 秦淮 建邺 鼓楼 下关 浦口 大厂 栖霞 雨花 合计 市失业保险 科审核意见 经审核，同意 名在领失业人员核报住院医疗补助金 元 负责人: 经办人: 年 月 日 市劳动就业 管理处财务 科审核意见 负责人: 经办人: 年 月 日 处领导批示 年 月 日 局领导批示 年 月 日...

填报单位（盖章）： 单位：元 序号 个人代码 姓名 身份证号 票据金额 核定医药费总额 核报医疗补助金 本页合计 合计：人数 人；票据金额 元填报人： 填报日期： 年...

医疗资格证书的取得条件、管理等作了明确的规定。２．(1)定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与 提出书面申请，并提供以下材料：①执业许可证副本；②大型医疗仪器设备清单；③上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、 ...

主任医师签章： 医疗机构盖章 年 月 日 申请恶性肿瘤门诊放化疗请填写： 门诊放化疗开始时间： 年 月 日 门诊放化疗方案： 门诊放化疗经治医师： （住院放化疗 、化疗说明 一、恶性肿瘤患者须到实施门诊放化疗的定点专科医院申请； 二、住院放化疗或只在门诊进行放化疗巩固和辅助治疗，不可办理门诊放化疗申请 ...

住院 医师（副主任以上）签字： 医院工伤保险管理部门意见 □同意住院 □不同意住院 （盖章） 年 月 日 用人单位意见 （盖章） 年 月 日 工伤保险经办 机构意见 （盖章） 年 月 日 注：该表审批时需携带《工伤认定书》和最近的就诊检查报告、病历等。此表作为医疗费用报销凭证附件，由经办机构留存。...

医院编号 医院名称 患者姓名 个人保号 病案号 住院时间 住院总费用 元 统筹支付 元 诊断 检查情况： 检查人员： 年 月 日 医院签字： 年 月 日 处理意见： 核减金额： 元 中心领导意见： 说明：此表一式三份，医疗机构、医保中心结算部、医疗监督管理部各一份。...

定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏填写申请定点医院机构资格的意向。 五、医疗机构向市劳动保障行政部门提交本申请书时，要附一下材料：1．执业许可证副本及复印件；2．单件（套）在5万元以上的医疗仪器设备清单；3．上年度业务收支和门诊、住院诊疗服务数量统计表；4．可以承担基本医疗保险服务 ...

医务处（科）盖章： 年 月 日 说 明 1、 外地医院是指非南京统筹地区医疗保险经办机构确定的定点医院； 2、专家意见一栏必须由南京市三级医院主任医师填写 外地医院就诊后报销事项告知如下： 1、按申报费性质提供异地医疗费票据原件，住院病人提供出院小结和医疗费明细清单，门特病人提供门特病历原件及复印件、 ...

纠纷诉讼前要准备什么一、如果委托律师代理医疗纠纷，则签署聘请律师协议和授权委托书，并缴纳律师费。 二、按以下顺序及时向法院提供证据材料，若 、子女、兄弟姐妹等)的身份证及户口簿复印件; 2.病历资料复印件，包括患者门诊病历、住院志(入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊 ...