次/日 定点医疗机构药店 医院1、 2、 3、 药店1、 确 疗 诊 机 定 构 点 意 医 见 申请依据及治疗方案： 主任医师签字： 医疗机构盖章： 年 月 日 管理中心意见 医疗保险结算 负责人： 经办人： 医保中心盖章： 年 月 日 办理流程： 一、领表 恶性肿瘤、血液（含腹膜）透析、肾（肝 ...

人数 核定部门 在职人数 退休人数 二等乙级以上伤残军人人数 核定部门签章 医保中心审核 社会保险基金征缴部门 该单位职工自 年 月 日参加医疗保险， 年 月 日前发生的医疗费用，由单位和职工负担。 审核人： 退休待遇支付部门 工伤生育保险待遇支付部门 参保人数合计 单位经办人： 联系电话： 核定 ...

主管部门： 单位名称（公章） 单位编号 单位地址 单位类型 □ 季度 □ 12个月 参保人数 医保中心个体医疗管理部审核 征缴部门 核定缴费印章 该单位自 年 月 日参加农民工基本医疗保险。 审核人： 单位经办人： 联系电话： 核定时间： 年 月 日 ...

单位名称（公章）： 单位编号： 联系电话： 序号 姓名 个人医保编号 身份证号码 医疗待遇 退休（职）原 因 参保时间 月退休额 （元） 备注 说明：此表一式二份。 单位经办人： 社保经办人： 医疗保险中心经办人： 填报时间： 年 月 日 ...

单位名称（公章）： 单位编号： 联系电话: 序号 姓名 个人医保编号 医疗待遇 减少时间 减少原因 帐户处理 IC卡处理 备注 说明：此表一式二份。 单位经办人： 社保经办人： 医疗保险中心经办人： 填报时间： 年 月 日...

单位名称（公章）： 单位编号： 联系电话： 序号 姓名 个人医保编号 身份证号码 医疗待遇 增加原因 参保时间 月工资额 （元） 备注 说明：此表一式二份。 单位经办人： 社保经办人： 医疗保险中心经办人： 填报时间： 年 月 日 ...

挂失经办人 性别 男□ 女□ 身份证号 家庭住址 IC卡挂失人 性别 男□ 女□ 身份证号 个人医疗保险号码 单位名称 其它需要挂失证件 医疗保险证 门诊手册 领卡人签字 领卡人电话 注：挂失补办IC卡时，请经办人准确填写，内容要清晰、完整。...

： 2、转外地医院就诊依据： 3、外地医院名称： 三级医院主任医师签章： 年 月 日 医 院 意 见 医院医务处（科）盖章： 年 月 日 说 明 1、 外地医院是指非南京统筹地区医疗保险经办机构确定的定点医院； 2、专家意见一栏必须由南京市三级医院主任医师填写。 ...

医疗资格证书的取得条件、管理等作了明确的规定。２．(1)定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与 、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等)，以及可承担医疗保险服务的能力；④符合医疗机构评审标准的证明材料；⑤药品监督管理和物价部门监督检查合格的 ...

单位全称（公章） 单位医疗保险编号 单位登记证号 单位申报退休人数 医保中心核定退休人数 缴费标准 元/人 是否分期付款 □是 □否 应缴费总额(小写) 本次缴费(小写) 本次缴费(大写) 医疗保险 个人帐户管理部 专管员（签章）： 年 月 日 医疗保险 个人帐户管理部 负责人(签章) 年 月 日 ...