城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位_________ 申请时间_________ 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 基本医疗保险管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行及账号 卫生技术人员构成 总人数 高级职称 中级职称 ...

医疗机构名称 地址 序号 执业许可证编号 电话 邮政编码 床位数 日门诊量 有麻药处方权医师数 医 疗 机 构 负 责 人 姓名 负 责 医 师 姓名 负 责 药 剂 人 员 姓名 印鉴及签字 印鉴 ...