盖章： 年 月 日 说 明 1、 外地医院是指非南京统筹地区医疗保险经办机构确定的定点医院； 2、专家意见一栏必须由南京市三级医院主任医师填写。 回 参保）经办人员； 2、由经办人员填写《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销分类汇总表》和《南京市城镇职工医疗保险零星报销交接单》；于每月10日前统一报送市 ...

2 3 4 5 6 7 8 定 点 医 疗 机 构 意 见 医师签字 医务处（科） （盖章） 医 保 经 办 机 构 意 见 经办机构（盖章） 年 月 日 注：1、本表一式两份，定点医疗机构、医保经办机构各留一份备查。 2、此表由定点医疗机构经治医生填写。 3、 ...

名称： 三级医院主任医师签章： 年 月 日 医 院 意 见 医院医务处（科）盖章： 年 月 日 说 明 1、 外地医院是指非南京统筹地区医疗保险经办机构确定的定点医院； 2、专家意见一栏必须由南京市三级医院主任医师填写。 ...