指在职、退休、退职、建国前老工人。 3、参保人员可在居住地选择三家医疗机构作为本人的定点医疗机构，其中三级、二级、一级及以下医院各一家（含专科医院），所 派出所出具的暂住证明。 5、本登记表一式三份，医保中心、参保单位或区社会保险经办机构、长期驻外人员各一份。 6、长期驻外人员在所选择的定点医疗机构 ...

社会保险所盖章 年 月 日 恶性肿瘤门诊放、化疗说明 一、恶性肿瘤患者须到实施门诊放化疗的定点专科医院申请； 二、住院放化疗或只在门诊进行放化疗巩固和辅助治疗，不可 领取并填写本表（一式两份）。 二、认定 患者持本表到三级定点医疗机构（或专科医院）请专科主任医师确诊签字，医院医保办审核盖章。肾移植手术 ...

5 6 7 8 定 点 医 疗 机 构 意 见 医师签字 医务处（科） （盖章） 医 保 经 办 机 构 意 见 经办机构（盖章） 年 月 日 注：1、本表一式两份，定点医疗机构、医保经办机构各留一份备查。 2、此表由定点医疗机构经治医生填写。 3、最大带药量不得超过六个月 ...

单位名称（公章）： 单位医疗编号（十位）： 序号 姓名 个人保号 性别 类别 定点医疗机构 定点药店 病 种 注：1、后附新增人员的《诊断证明书》一份。 2、“类别”一栏，请填写“退休”、“在职”。 3、此表一式两份，单位留存一份，报市医保中心一份 ...

常住地址 邮政编码 外地常住地址 邮政编码 本人联系电话 子女（或主要亲属） 电话 所选异地 定点医院 医 院 名 称 医院等级 1． 2． 3． 单 位 意 见 （单位公章 ）： 电话： 注：1．长期住外和易地安置离休干部在异地的定点医疗机构一年申报一次，确定后不得随意更改； 2．在南京和异地轮流 ...

个人编号 姓名 性别 社会保障号 （身份证号） 联系电话 户籍所在地 区 街道 社区 票据金额 元 定点医疗机构 附住院医药费单据 张 病种 入院时间： 出院时间： 申领人签名： 年 月 日 区失业 ...

社会保险所盖章 年 月 日 恶性肿瘤门诊放、化疗说明 一、恶性肿瘤患者须到实施门诊放化疗的定点专科医院申请； 二、住院放化疗或只在门诊进行放化疗巩固和辅助治疗，不可 领取并填写本表（一式两份）。 二、认定 患者持本表到三级定点医疗机构（或专科医院）请专科主任医师确诊签字，医院医保办审核盖章。肾移植手术 ...

）盖章： 年 月 日 说 明 1、 外地医院是指非南京统筹地区医疗保险经办机构确定的定点医院； 2、专家意见一栏必须由南京市三级医院主任医师填写。 回 门特病人提供门特病历原件及复印件、双处方底联和检查化验单，交单位或各区劳动保险代理机构（个人参保）经办人员； 2、由经办人员填写《南京市城镇职工基本 ...

名称： 三级医院主任医师签章： 年 月 日 医 院 意 见 医院医务处（科）盖章： 年 月 日 说 明 1、 外地医院是指非南京统筹地区医疗保险经办机构确定的定点医院； 2、专家意见一栏必须由南京市三级医院主任医师填写。 ...

目标： 评估意见： 康复项目、治疗次数、治疗时间： 预计治疗费用： 工伤保险定点康复机构意见： 医师（副主任以上）签字： 经办人： 审核人： 医教（务） 处盖章 年 月 日 经办机构意见： 初审： 年 月 日 复核： 年 月 日 注：1. 办理时需携带《工伤认定书》和最近的《诊断书》等医疗资料。医院南 ...