保险 定点医疗机构申请书 申请单位_________ 申请时间_________ 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 基本医疗保险管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行及账号 卫生技术人员构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医生 ...
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分红人寿保险 12、分红人寿保险 13、投资连结人寿保险 14、万能人寿保险 15、意外伤害保险 16、健康保险 17、补充养老保险 18、补充医疗保险 19、其他类别人身保险 3、“填报时间”项目,选择填报年、季 4、此表格可以生成查询表...
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比例×趸缴月数 个人 以退职人员退职上月缴费工资____×2%×趸缴月数 合计 万 仟 佰 拾 元 角 分 大连市医疗保险管理中心 医疗保险基金征缴部门 审核签章 年 月 日 收缴印章 年 月 日 单位经办人 联系电话 说明:本表一式三份。...
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位 医疗(生育)保险号 转出医院及级别 转入医院及级别 转出医院生育保险基金支付额 病历摘要及转诊理由、目的: 主治医师签名: 年 月 日 科主任意见 科主任签字: 年 月 日 院经办部门审核意见 (公章) 年 月 日 市医疗保险管理中心意见: (网上审批) 年 月 日注:此表一式两份,转 ...
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单位医保编号 单位全称(公章) 单位欠缴人数 应缴滞纳金 申请理由 请将单位申请报告(书面形式)附后 姓名 个人医疗保险编号 个人养老保险编号 补 缴 时 间 从 年 月至 年 月 从 年 月至 年 月 从 年 月至 年 月 从 年 月至 年 月 从 年 月 ...
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析 □肾移植术后门诊抗排异治疗 □血友病 □再生障碍性贫血 □系统性红斑狼疮 (限学生儿童) 原定点医疗机构 现申请定点医疗机构 申请人签名 区社会保险所意见 年 月 日 本表由参保居民填写,区社会保险所留存 ...
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2、认定——患者持本表及近一年来的病历、检查报告单或出院小结,到三级定点医疗机构(其中:高血压Ⅱ期、Ⅲ期,糖尿病1型、2型可以到二级定点医疗机构 标准进行认定,医院医保办审核盖章。 3、送件——用人单位(区社会保险所)经办人带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》,到市医保中心办理审核准入手续。 ...
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选择定点 医院名称 确 疗 诊 机 定 构 点 意 医 见 申请依据: 主任医师签章: 医疗机构盖章 年 月 日 申请恶性肿瘤门诊放化疗请填写: 门诊放化疗开始时间: 年 移植手术后抗排异治疗患者到原手术医院认定。 三、送件 患者持医疗机构审核确认后的《参保居民门诊大病申请表》和患者近期一寸免冠照片 ...
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析 □肾移植术后门诊抗排异治疗 □血友病 □再生障碍性贫血 □系统性红斑狼疮 (限学生儿童) 原定点医疗机构 现申请定点医疗机构 申请人签名 区社会保险所意见 年 月 日 本表由参保居民填写,区社会保险所留存 ...
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市城镇职工医疗保险管理中心: 经协议,我们下列单位(见“申请医疗保险费统一汇总结算单位明细”)申请与贵中心统一汇总结算医疗保险费用,我们下列单位之间产生的一切 ...
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