单位名称： 劳动保障证号： 姓名 性别 身份证号码 伤残部位 □初次安装 □维修 □更新安装 辅助器具名称 费用标准 申请单位意见 年 月 日 工伤保险经办机构意见 年 月 日 配置情况说明 年 月 日 定点机构签章 注：申请时须携带《工伤认定书》。此表作为医疗费用报销凭证附件，由经办机构留存。...