（联系地址）邮政编码: 联系电话:委托代理人:（姓名） 联系电话:被申请人:（名称）行政复议请求: （申请人的口述内容）。事实与理由: （申请人的口述内容）以上记录经本人核对，与口述一致。申请人：（签名、捺指印或者盖章）代理人：（签名或者盖章） 年 月 日记录人：（签名或者盖章）...

（联系地址）邮政编码: 联系电话:委托代理人:（姓名） 联系电话:被申请人:（名称）行政复议请求: （申请人的口述内容）。事实与理由: （申请人的口述内容）以上记录经本人核对，与口述一致。申请人：（签名、捺指印或者盖章）代理人：（签名或者盖章） 年 月 日记录人：（签名或者盖章）...

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（联系地址）邮政编码: 联系电话:委托代理人:（姓名） 联系电话:被申请人:（名称）行政复议请求: （申请人的口述内容）。事实与理由: （申请人的口述内容）以上记录经本人核对，与口述一致。申请人：（签名、捺指印或者盖章）代理人：（签名或者盖章） 年 月 日记录人：（签名或者盖章）...

（联系地址）邮政编码: 联系电话:委托代理人:（姓名） 联系电话:被申请人:（名称）行政复议请求: （申请人的口述内容）。事实与理由: （申请人的口述内容）以上记录经本人核对，与口述一致。申请人：（签名、捺指印或者盖章）代理人：（签名或者盖章） 年 月 日记录人：（签名或者盖章）...

（接受转送的法制工作机构）：（申请人）因不服（被申请人）作出的 ，于年 月 日提出行政复议申请，经审查，认为应当由你机构受理。根据《中华人民共和国行政复议法》第十五条、第十八条的规定，现将行政复议申请转送给你机构。年 月日（法制工作机构章）附： 1、行政复议 ...

（接受转送的法制工作机构）：（申请人）因不服（被申请人）作出的 ，于年 月 日提出行政复议申请，经审查，认为应当由你机构受理。根据《中华人民共和国行政复议法》第十五条、第十八条的规定，现将行政复议申请转送给你机构。年 月日（法制工作机构章）附： 1、行政复议 ...

______________联系电话：________________被申请人名称：_________地址：__________________申请人不服被申请人________年_______月_______日作出的________________具体行政行为，现申请行政复议。复议请求：事实与理由 ...