（签字）：________________ 企业负责人（签字）：________________ 申请日期：_______年_______月______日 _______省药品监督管理局制 填报说明 1．本表由申请核发《药品经营许可证》的企业填写，一式四份，报所在地省辖市药品监督管理部门。 2.隶属 ...

编号：_______ ___________食品药品监督管理局（药品监督管理局）： 根据_____年国家医疗器械质量监督抽验计划，你辖区内_____单位（□生产；□经营；□使用）的_________产品（ ...

放射性药品使用许可证申请表 申请单位：_________（盖章） 申请许可证类别：___________ 申请日期____年_____月____日 国家食品药品监督管理局制 填表须知 1．请用正楷书写或打字填写本表，一式四份。字迹不清，填写项目不 ...

： 电子信箱： 国家或地区： 联系人： 手机号码： 电话： 是否持有相应的《药品生产质量管理规范》认证证书： ○持有 未持有，原因：○新开办企业 ○新建车间 ○新增 ，未侵犯他人的权益，其中试验研究的方法和数据均为本药品所采用的方法和由本药品得到的试验数据； ③一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致 ...

内辅料(含处方量)： 17.制剂中化学原料药来源： 序号 来源 原料药名称 批准文号(注册号或受理号) 生产企业 境内 18.制剂中的中药材标准： 19.药品标准依据： 20.主要适应症或者功能主治： 21.给药途径及特殊用法： 相关情况 22.是否特殊管理药品： 23.专利： 专利名称： 专利权人 ...

区、市）药品监督管理部门现场核查情况及审核意见 （盖章） 年月日 国家药品监督管理局审批意见 主管处意见： 评价处意见： 药品注册司意见： 安全监管司意见： 注：随表请附药品生产企业证照、产品批准文件及GMP证书的复印件。此表可复印。...

公章） 年 月 日 区、县（市）卫生局意见： （公章） 年 月 日 县（市）药品监督管理部门意见： （公章） 年 月 日 市卫生局意见： （公章） 年 月 日 市食品药品监督管理局意见： （公章） 年 月 日 说明：...

____省食品药品监督管理局不予换发药品经营许可证通知书 NO：_____ _____________： 你们报来的申请换发药品经营许可证申请材料收悉，经审查，现批复如下： 一、 ...

办企业名称：_________________ 申请人（签章）：_______________ 填报日期：_______年___月_____日 受理部门：___食品药品监督管理局 受理日期：_____年______月____日 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 经营范围 经营方式 仓库地址 ...

电话（可填写多个，包含区号与分机号） 手机： 电子信箱： 传真： 声 明 15．我们保证： ① 本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《直接接触药品的包装材料和容器管理办法》等法律、法规和规章； ② 申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的 ...