姓名 性别 劳动保障卡号 门诊大病项目 □恶性肿瘤门诊放、化疗 □重症尿毒症门诊血液透析 □重症尿毒症门诊腹膜透析 □肾移植术后门诊抗排异治疗 □血友病 □再生障碍性贫血 □系统性红斑狼疮 （ ...

单位名称： 单位代码： 姓名 性别 人员类别 劳动保障 卡 号 出生年月 联系电话 身份证号码 邮政编码 居住地 详细地址 居住地 选择医疗 机构名称 等级 一级 等级 二级 等级 三级 居住地医疗保险 经办机构盖章 年 月 日 参保 ...

姓名 性别 劳动保障卡号 门诊大病项目 □恶性肿瘤门诊放、化疗 □重症尿毒症门诊血液透析 □重症尿毒症门诊腹膜透析 □肾移植术后门诊抗排异治疗 □血友病 □再生障碍性贫血 □系统性红斑狼疮 （ ...

单位名称： 单位社保证号： 姓 名 个人社保卡号 事故发生时间 单位经办人 联系电话 单位地址 事故发生经过： 延期申报原因： 单位（盖 章） 年 月 日 审核意见： 年 月 日 注：此表应在事故伤害发生之日或被诊断鉴定为职业病之日起30日内报市劳动保障局工伤保险处...

单位名称： 劳动保障证号： 姓名 性别 身份证号码 伤残部位 □初次安装 □维修 □更新安装 辅助器具名称 费用标准 申请单位意见 年 月 日 工伤保险经办机构意见 年 月 日 配置情况说明 年 月 日 定点机构签章 注：申请时须携带《工伤认定书》。此表作为医疗费用报销凭证附件，由经办机构留存。...

单位名称（盖章）： 单位代码： 编号： 姓 名： 性 别： 年龄： 身份证号码： 劳动保障卡号： 工伤时间： 联系人及电话： 受伤史、治疗经过及诊断结论： 前期治疗时间、疗程、地点、疗效： 前期康复问题： 目前康复问题： 治疗目标： 评估意见： 康复项目、治疗次数 ...

单位名称： 劳动保障证号： 个人编号 姓名 性别 身份证号码 工伤时间 工伤部位 就诊医院 预计费用 特殊检查项目：□动态心电图 □CT和ECT □核磁共振 □脑地形图 □彩色多普勒 □其他（费用高于200 ...

单位名称（盖章）： 劳动保障证号： 姓 名 身份证号码 工伤时间 工伤部位 异地就医原因 □转外就医 □长驻外地 就医医院名称 医院等级 是否当地工伤保险合同医院 （转 ...

单位名称： 劳动保障证号: 姓 名 个人编号 照 片 工伤时间 工伤部位 医生填写意见 (必填) 临床诊断情况： 住院原因： 住院约需时间： 住院约需费用： □同意住院 □不 ...

：1、单位名称一栏需加盖单位公章 2、伤害程度一栏请划√选择，个人主观确定即可3、用人单位发生伤亡事故3个工作日内将此表报管辖地劳动保障行政部门...