企业名称 企业总人数 退休人员参加医疗保险情况 批准实施破产关闭文号 已参加城镇职工基本医疗保险人数 已参加城镇居民基本医疗保险人数 未参保人数 退休人员 合计 一、地方 单位报市，纸质及电子报表各一； 2、凡企业破产时已办理离岗退养或协保手续的职工，到2008年底前正式办理退休手续的属退休统计； ...

、二、三类医院，未经批准的不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏填写申请定点医院机构资格的意向。 五、医疗机构向市劳动保障行政部门提交本申请书时，要附一下材料：1．执业许可证副本及复印件 ...

（科）盖章： 年 月 日 说 明 1、 外地医院是指非南京统筹地区医疗保险经办机构确定的定点医院； 2、专家意见一栏必须由南京市三级医院主任医师 （个人参保）经办人员； 2、由经办人员填写《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销分类汇总表》和《南京市城镇职工医疗保险零星报销交接单》；于每月10日前统一报送 ...

已持卡人数 人 单位职工无卡人数 人 制卡数量 张 领卡时间 年 月 日 受 理 情 况 业 务 科 室 经核实，该单位符合参加基本医疗保险相关规定，同意 （签章） 年 月 日 说 明 1、新参保的用人单位，参保登记时间和缴纳医疗保险费时间按照办理参保手续的时间确定，办理参保手续的次月为单位参保时间和 ...

经办机构盖章 年 月 日 参保单位或 区社会保险经办机构盖章 年 月 日 参保单位所属医疗保险 经办机构盖章 年 月 日 备注： 1、长期驻外地人员指在外地定居的 、退职、建国前老工人。 3、参保人员可在居住地选择三家医疗机构作为本人的定点医疗机构，其中三级、二级、一级及以下医院各一家（含专科医院 ...

次/日 定点医疗机构药店 医院1、 2、 3、 药店1、 确 疗 诊 机 定 构 点 意 医 见 申请依据及治疗方案： 主任医师签字： 医疗机构盖章： 年 月 日 管理中心意见 医疗保险结算 负责人： 经办人： 医保中心盖章： 年 月 日 办理流程： 一、领表 恶性肿瘤、血液（含腹膜）透析、肾（肝 ...

医疗资格证书是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的法定资格的文书。劳动和社会保障部、 定点医疗资格证书的取得条件、管理等作了明确的规定。２．(1)定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医 ...

城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位_________ 申请时间_________ 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 基本医疗保险管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位 ...

认定——患者持本表及近一年来的病历、检查报告单或出院小结，到三级定点医疗机构（其中：高血压Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二级定点 慢”号 ③就诊 ④开处方 ⑤持处方到定点药店刷卡（交费）购药。 补助标准 在职职工 退休（职）人员 70岁以上退休人员 建国前老工人 起付标准 1000元 800元 ...

剂 量 1 2 3 4 5 6 7 8 定 点 医 疗 机 构 意 见 医师签字 医务处（科） （盖章） 医 保 经 办 机 构 意 见 经办机构（盖章） 年 月 日 注：1、本表一式两份，定点医疗机构、医保经办机构各留一份备查。 2、此表由定点医疗机构经治医生填写。 3、最大带药量不得超过六个月。...