、三类医院，未经批准的不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏 一下材料：1．执业许可证副本及复印件；2．单件（套）在5万元以上的医疗仪器设备清单；3．上年度业务收支和门诊、住院诊疗服务数量统计表；4．可以 ...

管理局于1999年5月11日联合发布的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》，对定点医疗资格证书的取得条件、管理等作了明确的规定 向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：①执业许可证副本；②大型医疗仪器设备清单；③上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、 ...

经办机构盖章 年 月 日 参保单位或 区社会保险经办机构盖章 年 月 日 参保单位所属医疗保险 经办机构盖章 年 月 日 备注： 1、长期驻外地人员指在外地定居的 （含专科医院），所选择的医疗机构原则上必须是居 住地医疗保险定点的医疗机构，医疗机构的等级要通过当地医疗保险经办部门核 实并加盖印章。 ...

经办机构盖章 年 月 日 参保单位或 区社会保险经办机构盖章 年 月 日 参保单位所属医疗保险 经办机构盖章 年 月 日 备注： 1、长期驻外地人员指在外地定居的 （含专科医院），所选择的医疗机构原则上必须是居住地医疗保险定点的医疗机构，医疗机构的等级要通过当地医疗保险经办部门核实并加盖印章。 4、 ...

抗排斥治疗 肾（肝）移植手术时间 年 月 日 “骁悉”使用剂量 mg/次 次/日 定点医疗机构药店 医院1、 2、 3、 药店1、 确 疗 诊 机 定 构 点 意 保险结算 负责人： 经办人： 医保中心盖章： 年 月 日 办理流程： 一、领表 恶性肿瘤、血液（含腹膜）透析、肾（肝）移植手术后抗排斥治疗 ...

2、认定——患者持本表及近一年来的病历、检查报告单或出院小结，到三级定点医疗机构（其中：高血压Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二级定点 ： 一、在医院就诊者： ①本人持南京市劳动和社会保障卡(IC卡)到自己所选定的定点医院 ②挂“门慢”号 ③就诊 ④开具相关检查和处方 ⑤持处方在医院刷卡（交费）取 ...

城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位_________ 申请时间_________ 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 基本医疗保险管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位 ...

析 □肾移植术后门诊抗排异治疗 □血友病 □再生障碍性贫血 □系统性红斑狼疮 （限学生儿童） 原定点医疗机构 现申请定点医疗机构 申请人签名 区社会保险所意见 年 月 日 本表由参保居民填写，区社会保险所留存 ...

社会保险所盖章 年 月 日 恶性肿瘤门诊放、化疗说明 一、恶性肿瘤患者须到实施门诊放化疗的定点专科医院申请； 二、住院放化疗或只在门诊进行放化疗巩固和辅助治疗，不可 ，领取并填写本表（一式两份）。 二、认定 患者持本表到三级定点医疗机构（或专科医院）请专科主任医师确诊签字，医院医保办审核盖章。肾移植 ...

析 □肾移植术后门诊抗排异治疗 □血友病 □再生障碍性贫血 □系统性红斑狼疮 （限学生儿童） 原定点医疗机构 现申请定点医疗机构 申请人签名 区社会保险所意见 年 月 日 本表由参保居民填写，区社会保险所留存 ...