编号 预 产 期 类别 1.分娩（ ） 、 2.流（引）产（ ）、3.上（取）环（ ）4.绝育（复通）（ ）(2-4项限长期驻外人员) 异地 就医 原因 单位盖章 年 月 日 医保 中心 意见 审批人： 盖章： 年 月 日 异地 就医 医院 异地就医医院等级： 医院盖章 年 月 日 备注：1、此表需 ...