事实根据和理由：______________________________________________此致_______行政复议机关（说明：本文书供当事人向作出征收社会抚养费决定或行政处罚决定的行政机关的上一级人口计生行政部门提出复议申请时使用）...
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_______行政复议机关 申请人：________________________年_____月_____日 （说明：本文书供当事人向作出征收社会抚养费决定或行政处罚决定的行政机关的上一级人口计生行政部门提出复议申请时使用）...
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