书写内容及要求 第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书 机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。 第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。 第三十七条电子病历基本规范 ...
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，选择合理的诊疗方案，防止发生过失性损害患者身体健康的行为。同时，《病历书写基本规范》第二十三条规定：首次病程和上级医师查房记录当中应包括鉴别诊断等。而 核心证据丧失证明力，案件事实真伪不明，院方应承担全部责任。四、院方留有的《出院知情同意书》显然是一种不对等的告知，意在逃避责任。在2010年2月28 ...
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感染。出院小结、住院病案首页显示的入院诊断为：二尖瓣主动脉瓣三尖瓣狭窄关闭不全，心房纤维颤动，肺动脉高压，肺部感染。上述病历书写违反了《病历书写基本规范》的规定，存在过失。 6.关于知情告知的问题 审阅病历资料，“病情知情同意委托书”显示委托患者儿子全权代表患者签署知情同意书， ...
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：若出现产后出血经治疗后难以纠正，可能需要切除子宫及相关治疗。 再纵观引导分娩知情同意书，更没有指出除引导分娩外还存在剖宫产的分娩方式 综上所述，被告没有告知夫妇 ，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 根据《病历书写基本规范》第二十 ...
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胸闷情况加以重视，患者发生心梗后未积极抢救，且被告存在侵犯患者知情同意权、病历书写不规范等过错，故原告为维护自身合法权益，诉至法院，要求赔偿医疗费49 ：本次入院医方在相关病史记录中未能全面反映患者有关内科疾病史，不符合《病历书写基本规范》。”鉴定意见为“1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、xx分院 ...
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医生岳某某实施，护士洪某某并不在现场。病历书写不准确、不完整、不规范，告知义务履行不规范，未完全遵循患者知情同意等情形，向市医院下达《卫生监督意见书》 病历等医学文书。客观、真实、准确、及时、完整、规范是对医疗机构病历书写的基本要求。本案中医方存在病案中临时医嘱记载的医务人员冒用其他医生工号下达医嘱并 ...
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“剖宫产得写申请，需院长批准才能剖”，被告行为存在明显过错，严重侵犯了家属的知情同意权和选择权。 4、被告护理人员代行医生职责存在明显过错。 根据病历的记载 有过错：……伪造、篡改或者销毁病历资料”。虽然在庭审中被告解释该类问题仅是书写不规范产生的，但病历中修改痕迹多处、随意代签情况严重、病历前后矛盾 ...
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高、费用低的rtpa静脉溶栓，存在延误治疗过错。 6、证据名称:有创治疗知情同意书。证据来源: x月x日住院病历97页。证据内容:医方仅告知取栓 主持抢救医师没有显示专业技术职称。证据目的:医方不仅严重违反心肺复苏规范，同时违反病历书写规范:抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务 ...
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