公章。 3、登记号由受理的劳动能力鉴定委员会填写。 4、因职业病申请鉴定的，工伤发生时间栏填写职业病诊断时间。 5、须申请鉴定的项目，请在该项目的名称后 □中打√。 6、申请鉴定应提交下列资料的原件及复印件： （1）、工伤认定结论、工伤医疗病历、检查化验单等有关资料以及身份证； （2）、复查鉴定的，应 ...

） 年 月 日 填表人： 填表日期： 联系电话： 说明：该表审批时须携带《工伤认定书》、工伤保险协议医疗机构转诊证明。此表作为医疗费用报销凭证附件，由经办机构留存。...

工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期：年月日 职工姓名 性别 出生日期 年月日 身份证号码 联系电话 家庭地址 邮政编码 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 职业 ...

多普勒 □其他（费用高于200元以上的检查项目） 一、 申请检查的原因： 二、 已做哪些常规检查： 三、临床印象（诊断）： 申请医师（签名） 医院工伤保险管理部门意见： （盖章） 年 月 日 用人单位意见 （盖章） 年 月 日 工伤保险经办机构意见 （盖章） 年 月 日 注：该表审批时须携带《工伤 ...

医生填写意见 (必填) 临床诊断情况： 住院原因： 住院约需时间： 住院约需费用： □同意住院 □不同意住院 医师（副主任以上）签字： 医院工伤保险管理部门意见 □同意住院 □不同意住院 （盖章） 年 月 日 用人单位意见 （盖章） 年 月 日 工伤保险经办 机构意见 （盖章） 年 月 日 注： ...

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断 对旧伤复发的确认。7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所 ...

问题： 治疗目标： 评估意见： 康复项目、治疗次数、治疗时间： 预计治疗费用： 工伤保险定点康复机构意见： 医师（副主任以上）签字： 经办人： 审核人： 医 月 日 经办机构意见： 初审： 年 月 日 复核： 年 月 日 注：1. 办理时需携带《工伤认定书》和最近的《诊断书》等医疗资料。医院南院内） ...

单位名称： 劳动保障证号： 姓名 性别 身份证号码 伤残部位 □初次安装 □维修 □更新安装 辅助器具名称 费用标准 申请单位意见 年 月 日 工伤保险经办机构意见 年 月 日 配置情况说明 年 月 日 定点机构签章 注：申请时须携带《工伤认定书》。此表作为医疗费用报销凭证附件，由经办机构留存。...

号码 申请人与受 伤害职工关系 用人单位 工作单位养老保险编码 受伤害职工 家庭详细地址 联系电话 邮政编码 职业、工种或工作岗位 参加工作时间 申请工伤或视同工伤 事故发生时间 诊断时间 伤害部位或疾病名称 接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称 受伤害经过简述（可附页）： ...

单位名称： 单位社保证号： 姓 名 个人社保卡号 事故发生时间 单位经办人 联系电话 单位地址 事故发生经过： 延期申报原因： 单位（盖 章） 年 月 日 审核意见： 年 月 日 注：此表应在事故伤害发生之日或被诊断鉴定为职业病之日起30日内报市劳动保障局工伤保险处...