申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病危害预评价报告审核（备案）的建设单位填写，一式两份。二、申请书用钢笔 （2份）□3.建设单位和职业卫生专家对预评价报告的评审意见（2份）□4.职业病危害预评价机构的资质证明（影印件）（2份）□5.其他相关材料（2份） ...

引进□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算(万元) 职业卫生投资概算(万元) 建设单位地址 邮政编码 设计单位 预评价单位 职业病危害类别 轻微□一般□严重□ 申请类别 备案□审核□ 申报材料： □1．申请建设项目职业病危害预 ...

：职业卫生投资万元实际总投资(万元)其中：职业卫生实际投资万元建设单位地址邮政编码职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位审核或备案机关审核或备案时间审核批准 ）（2份）□3.建设项目立项审批文件（复印件）（2份）□4.建设项目职业病防护设施设计专篇/设计专篇审查批复文件（复印件）（2份）□5.建设 ...

概算(万元) 其中：职业卫生投资_____________万元 实际总投资(万元) 其中：职业卫生实际投资_________万元 建设单位地址 邮政编码 职业病危害预评价报 告审核或备案 报告编制单位 审核或备案机关 审核或备案时间 审核批准或备案文号 职业病 ...

申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施设计审查的建设单位填写，一式两份。二、申请书用钢笔、 联系电话总投资概算（万元）职业卫生投资概算（万元）建设单位地址邮政编码设计单位职业病危害预评价报告审核报告编制单位审核机关审核时间审核批准文号申报材料：□1.申请 ...

引进□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算(万元) 职业卫生投资概算(万元) 建设单位地址 邮政编码 设计单位 职业病危害预评价报告审核 报告编制单位 审核机关 审核时间 审核批准文号 申报材料： □1．申请建设项目 ...

工种或工作岗位 参加工作时间 申请工伤或视同工伤 事故发生时间 诊断时间 伤害部位或疾病名称 接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称 受伤害经过简述（可附页）： ...

邮政编码 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 职业、工种或工作岗位 参加工作时间 事故时间、地点及主要原因 诊断时间 受伤害部位 职业病名称 接触职业病 危害岗位 接触职业病 危害时间 受伤害经过简述（可附页） 申请事项： 申请人签字： 年月日 用人单位意见： 经办人签字 （公章） 年月日 社 ...

邮政编码 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 职业、工种或工作岗位 参加工作时间 事故时间、地点及主要原因 诊断时间 受伤害部位 职业病名称 接触职业病 危害岗位 接触职业病 危害时间 受伤害经过简述（可附页） 申请事项： 申请人签字： 年月日 用人单位意见： 经办人签字 （公章） 年月日 社 ...

岗位 参加工作时间 事故时间、地点及主要原因 诊断时间 受伤害部位 职业病名称 接触职业病 危害岗位 接触职业病 危害时间 受伤害经过简述（可附页） 申请事项： 申请人签字： 伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。5、受伤害 ...