医院 现定点医院 原定点药店 现定点药店 注：1、新增病种的人员，要后附《诊断证明书》一份。 2、定点医院和定点药店的代码要填写清楚，包括各连锁药店分店的子代码，详情可咨询定点药店。 3、此表一式两份，单位留存一份，报市医保中心一份。要求填写准确、清楚。 单位经办人 ...

保险所)提出申请，领取并填写本表（一式两份）。恶性肿瘤患者限填三家定点医院和一家定点药店，血（腹）透和肾（肝）移植门诊抗排斥治疗患者限填一家 确诊签字，医院医保办审核盖章。肾（肝）移植手术后抗排斥治疗患者到原手术医院认定。 三、送件 用人单位(区社会保险所)经办人带医疗机构审核确认后的《门诊特定项目 ...

、 外地医院是指非南京统筹地区医疗保险经办机构确定的定点医院； 2、专家意见一栏必须由南京市三级医院主任医师填写。 回 执 病员（医保卡号： ） 您转外地就诊申请收悉，签于您病情和专家意见，同意您去 医院就诊。现就您去外地医院就诊后报销事项告知如下： 1、按申报费性质提供异地医疗费票据原件 ...

、外地医院名称： 三级医院主任医师签章： 年 月 日 医 院 意 见 医院医务处（科）盖章： 年 月 日 说 明 1、 外地医院是指非南京统筹地区医疗保险经办机构确定的定点医院； 2、专家意见一栏必须由南京市三级医院主任医师填写。 ...

单位名称（加盖公章）： 单位编号： 年 月 日 联系电话： 序号 姓名 性别 年龄 个人医疗保险号 居住地详细地址 约定医疗机构名称 医院级别 医院联系电话 本人联系电话 备注 说明：1.异地就医约定医院只限一所 ...

城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位_________ 申请时间_________ 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 基本医疗保险管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位 ...

析 □重症尿毒症门诊腹膜透析 □肾移植术后门诊抗排异治疗 □血友病 □再生障碍性贫血 □系统性红斑狼疮 （限学生儿童） 选择定点 医院名称 确 疗 诊 机 定 构 点 意 医 见 申请依据： 主任医师签章： 医疗机构盖章 年 月 日 申请恶性肿瘤门诊 ...

析 □重症尿毒症门诊腹膜透析 □肾移植术后门诊抗排异治疗 □血友病 □再生障碍性贫血 □系统性红斑狼疮 （限学生儿童） 选择定点 医院名称 确 疗 诊 机 定 构 点 意 医 见 申请依据： 主任医师签章： 医疗机构盖章 年 月 日 申请恶性肿瘤门诊 ...

前老工人。 3、参保人员可在居住地选择三家医疗机构作为本人的定点医疗机构，其中三级、 二级、一级及以下医院各一家（含专科医院），所选择的医疗机构原则上必须是居 住地医疗保险定点的医疗机构，医疗机构的等级要通过当地医疗保险经办部门核 实并加盖印章。 4、灵活就业人员（含退休）办理 ...

前老工人。 3、参保人员可在居住地选择三家医疗机构作为本人的定点医疗机构，其中三级、二级、一级及以下医院各一家（含专科医院），所选择的医疗机构原则上必须是居住地医疗保险定点的医疗机构，医疗机构的等级要通过当地医疗保险经办部门核实并加盖印章。 4、灵活就业人员（含退休）办理长期驻 ...