单位名称： 单位社保证号： 姓 名 个人社保卡号 事故发生时间 单位经办人 联系电话 单位地址 事故发生经过： 延期申报原因： 单位（盖 章） 年 月 日 审核意见： 年 月 日 注：此表应在事故伤害发生之日或被诊断鉴定为职业病之日起30日内报市劳动保障局工伤保险处...

（伤害部位和程度），事故的见证人，事故发生后伤者的第一就医时间，首诊医院名称，到哪个科诊治以及诊断结果。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 证明人：此处要手签字。 经办人： 电话： 填表时间： 年 月 日 填表说明：1、单位名称一栏需加盖 ...