主管部门： 单位名称（公章） 单位编号 单位地址 单位类型 □ 季度 □ 12个月 参保人数 医保中心个体医疗管理部审核 征缴部门 核定缴费印章 该单位自 年 月 日参加农民工基本医疗保险。 审核人： 单位经办人： 联系电话： 核定时间： 年 月 日 ...

医院和定点药店的代码要填写清楚，包括各连锁药店分店的子代码，详情可咨询定点药店。 3、此表一式两份，单位留存一份，报市医保中心一份。要求填写准确、清楚。 单位经办人： 联系电话： 年 月 ...

、后附新增人员的《诊断证明书》一份。 2、“类别”一栏，请填写“退休”、“在职”。 3、此表一式两份，单位留存一份，报市医保中心一份。要求填写准确、详细。 单位经办人： 联系电话： 年 月 日...

单位编号： 联系人： 单位名称： 联系电话： 序号 个人保号 姓名 领取金额 本人签字 合计 注：请将奖励金额发放至离休干部本人，请本人签字。本表格于5月1日前回复至医保中心企业离休医疗管理部，并加盖单位公章。...

单位明细”）申请与贵中心统一汇总结算医疗保险费用，我们下列单位之间产生的一切结算纠纷由我们自行承担。指定与贵中心统一汇总结算的单位是： 单位公章： 医保编号： 财务印章： 法定代表人签章： 联系人： 联系电话： 申请日期：...

医院编号 医院名称 患者姓名 个人保号 病案号 住院时间 住院总费用 元 统筹支付 元 诊断 检查情况： 检查人员： 年 月 日 医院签字： 年 月 日 处理意见： 核减金额： 元 中心领导意见： 说明：此表一式三份，医疗机构、医保中心结算部、医疗监督管理部各一份。...

单位名称（公章）： 单位编号： 联系电话： 序号 姓名 个人医保编号 身份证号码 医疗待遇 退休（职）原 因 参保时间 月退休额 （元） 备注 说明：此表一式二份。 单位经办人： 社保经办人： 医疗保险中心经办人： 填报时间： 年 月 日 ...

单位名称（公章）： 单位编号： 联系电话: 序号 姓名 个人医保编号 医疗待遇 减少时间 减少原因 帐户处理 IC卡处理 备注 说明：此表一式二份。 单位经办人： 社保经办人： 医疗保险中心经办人： 填报时间： 年 月 日...

单位名称（公章）： 单位编号： 联系电话： 序号 姓名 个人医保编号 身份证号码 医疗待遇 增加原因 参保时间 月工资额 （元） 备注 说明：此表一式二份。 单位经办人： 社保经办人： 医疗保险中心经办人： 填报时间： 年 月 日 ...

至 年 月 自 年 月至 年 月 自 年 月至 年 月 自 年 月至 年 月 自 年 月至 年 月 自 年 月至 年 月 自 年 月至 年 月 说明：此表一式三份 单位经办人： 征缴部门经办人： 医保中心经办人： 联系电话： 填报时间： 年 月 日 ...