、非从业人员□ 3、婴幼儿□ 4、其他未成年人□ 全额补助对象：1、重残□ 2、低保□ 3、扶助□ 4、优抚□ 个人缴费金额（￥）： 经办人： 经办机构盖章： 年 月 日 变动的不需填写。首次参保不需填写医疗保险号和卡号。 5、为便于医保经办机构发送手机短信通知，请尽可能登记本人或亲友手机号码。 6、 ...

本表所列病种的参保居民，向所在街道劳动保障所提出申请，领取并填写本表（一式两份）。 二、认定 患者持本表到三级定点医疗机构（或专科医院）请专科主任医师确诊签字，医院医保办审核盖章。肾移植手术后抗排异治疗患者到原手术医院认定。 三、送件 患者持医疗机构审核确认后的《 ...

部门 负责人_________ 联系电话 专职人数________ 兼职人数 核定床位数 实际开放床位数 特需床位数 机构名称 机构地址 负责人姓名 联系电话 执业许可证号 医保交易代码 设定床位数目 实际开放床位数 其它分支机构或执业点情况 名称 分支机构或执业点 地址 执业许可证号 是否医保联网 ...

医保编号 单位名称 （公章） 申请人 联系电话 申请日期 ___年__月__日 变更项目 1.名称□ ２.法人□ 3.地址□ 4.开户银行及帐号□ 5.申请停止医保结算□ 变更前单位名称 变更后单位名称 变更前单位法人 变更后单位法人 变更前单位地址 变更后单位地址 变更前开户银行及帐号 变更后 ...

、转外地医院就诊依据： 3、外地医院名称： 三级医院主任医师签章： 年 月 日 医 院 意 见 医院医务处（科）盖章： 年 月 日 说 明 1、 外地医院是指 定点医院； 2、专家意见一栏必须由南京市三级医院主任医师填写。 回 执 病员（医保卡号： ） 您转外地就诊申请收悉，签于您病情和专家意见，同意 ...

医疗机构）相关科室，由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。 3、送件——用人单位(区社会保险所)经办人带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》，到市医保中心办理审核准入手续。送件同时附下列材料之一：①审核医院医务处出具的疾病诊断证明书原件；②相关病种的病理报告 ...

指定与大连市医保中心 统一汇总结算的单位名称： 1 医保编号 单位名称 联系人 联系电话 公章 财务印鉴（大小印） 2 医保编号 单位名称 联系人 联系电话 公章 财务印鉴（大小印） 3 医保编号 单位名称 联系人 联系电话 公章 财务印鉴（大小印）...

月至 年 月 从 年 月至 年 月 从 年 月至 年 月 医保中心征缴部门意见 年 月 日 医保中心分管主任意见 年 月 日 医保中心 主任意见 年 月 日 社会保险基金征缴部门签章 年 月 日 填报说明：１.本表一式三份；※注意：请您补费后将缴费收据复印件（一份）附后。 ２. ...

申报金额(小写) 垫付门诊大额互助资金 垫付统筹基金 合计 (小写) ￥ 合计 (大写) 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 经办人 财务盖章 年 月 日 医保中心审核结算 审核结算类别 结算金额(小写) 个人帐户支付 公务员医疗补助支付 门诊特殊病统筹基金记帐部分 垫付门诊大额互助资金 垫付 ...

： 主任医师签字： 医疗机构盖章： 年 月 日 管理中心意见 医疗保险结算 负责人： 经办人： 医保中心盖章： 年 月 日 办理流程： 一、领表 恶性肿瘤、血液（含腹膜） 。 二、认定 患者持本表到三级定点医疗机构请专科主任医师确诊签字，医院医保办审核盖章。肾（肝）移植手术后抗排斥治疗患者到原手术医院 ...