机构 审核意见 负责人： 经办人： 年 月 日 市失业保险 结算管理中 心审核意见 本次核定住院医药费 元 同意核报住院医疗补助金 元 经办人: 年 月 日 注：1.本表请 签字笔填写，要求字迹清晰。 2.本表一式三份，一份市失业保险结算管理中心留存，一份区失业保险服务机构留存，一份存入失业人员档案。 ...

服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏填写申请定点医院机构资格的意向。 五、医疗机构向市劳动保障行政部门提交本申请书时，要附一下材料：1．执业许可证副本及 仪器设备清单；3．上年度业务收支和门诊、住院诊疗服务数量统计表；4．可以承担基本医疗保险服务的能力；5．医疗服务和管理方面的规章制度；6．符合医疗 ...

医务处（科）盖章： 年 月 日 说 明 1、 外地医院是指非南京统筹地区医疗保险经办机构确定的定点医院； 2、专家意见一栏必须由南京市三级医院主任医师填写 外地医院就诊后报销事项告知如下： 1、按申报费性质提供异地医疗费票据原件，住院病人提供出院小结和医疗费明细清单，门特病人提供门特病历原件及复印件、 ...

总 额 核报医疗 补助金 申报 审核 情况 玄武 白下 秦淮 建邺 鼓楼 下关 浦口 大厂 栖霞 雨花 合计 市失业保险 科审核意见 经审核，同意 名在领失业人员核报住院医疗补助金 元 负责人: 经办人: 年 月 日 市劳动就业 管理处财务 科审核意见 负责人: 经办人: 年 月 日 处领导批示 年 ...

医疗资格证书的取得条件、管理等作了明确的规定。２．(1)定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与 住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等)，以及可承担医疗保险服务的能力；④符合医疗机构评审标准的证明材料；⑤药品监督管理 ...

主任医师签章： 医疗机构盖章 年 月 日 申请恶性肿瘤门诊放化疗请填写： 门诊放化疗开始时间： 年 月 日 门诊放化疗方案： 门诊放化疗经治医师： （住院放化疗 、化疗说明 一、恶性肿瘤患者须到实施门诊放化疗的定点专科医院申请； 二、住院放化疗或只在门诊进行放化疗巩固和辅助治疗，不可办理门诊放化疗申请 ...

医院编号 医院名称 患者姓名 个人保号 病案号 住院时间 住院总费用 元 统筹支付 元 诊断 检查情况： 检查人员： 年 月 日 医院签字： 年 月 日 处理意见： 核减金额： 元 中心领导意见： 说明：此表一式三份，医疗机构、医保中心结算部、医疗监督管理部各一份。...

险合同相关格式条款，“保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围……，并根据……和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额”。第二被告对非医 的必要的、合理的费用，应当由保险人即第二被告承担。2、住院伙食补助费，根据原告住院天数为28天，按每日20元计算，为560元。3、营养 ...

相关格式条款，“保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围……，并根据……和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额”。第二被告对 护工从事同等级别的劳务报酬计算。现原告根据鉴定意见计算105日，其以住院期间23日花费的护理费为2300元，剩余82天以每日82.20元进行计算 ...

相关格式条款，“保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围……，并根据……和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额”。第二被告对 亦属于保险法规定的为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，应当由保险人即第二被告承担。2、住院伙食补助费200元、营养费2250 ...