必须由南京市三级医院主任医师填写。 回 执 病员（医保卡号： ） 您转外地就诊申请收悉，签于您病情和专家意见，同意您去 医院就诊。现就您去外地医院就诊后报销事项告知如下： 1、按申报费性质提供异地医疗费票据原件，住院病人提供出院小结和医疗费明细清单，门特病人提供门特病历原件及 ...