长途电话区号。 四、配制地址应按制剂实际配制所在地址填写。 五、《医疗机构制剂许可证》证号和配制范围按国家食品药品监督管理局规定的编号方法及 的市级（食品）药品监督管理部门推荐意见 负责人： 经办人： 年 月 日 省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局审核意见 医疗机构名称： 注册地址： 新核发的《 ...

： 本单位依据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》及有关文件规定申请《医疗机构制剂许可证》变更登记，承诺本申请书所填内容及所有提交的文件、证件是 通知补齐材料，如同一问题多次提出没补齐，由企业负责人来递交申请材料并说明情况 《医疗机构制剂许可证》变更登记申请表 项 目 原 核 准 登 记 事 项 申 ...

医疗机构名称 第二名称 医疗机构地址 邮政编码 所有制形式 是否非营利性 医疗机构 是 否 执业许可证号 医院等级 机构代码 医保交易代码 法定代表人 联系电话 医保分管领导 联系电话 医保职能部门 负责人_________ 联系电话 专职人数________ 兼职人数 核定床位数 实际 ...

月 日 局领导意见 签 字： 年 月 日 省食品药品监督管理局意见 经办人 初审意见 签 字： 年 月 日 处室负责人 审核意见 签 字： 年 月 日 局领导 审批意见 签 字： 年 月 日 注：变更医疗机构名称、注册地址、法定代表人、医疗机构类别根据主管部门的核准结果进行备案登记；变更制剂室负责人 ...

受理编号由国家食品药品监督管理局填写。 十一、报送申请表及电子软盘一式2份。 机构名称 中文 英文 隶属机构 机构地址 中文 邮编 英文 所有制形式 医疗机构类型 床位数 经营性质 法定代表人 机构负责人 职务职称 所学专业 临床试验组织 管理机构负责人 职务职称 所学专业 联系人 工作部门 职 称 ...

事故答辩书要怎么写 答辩状： 答辩人：＊＊＊＊医院（医疗机构名称，要全称），住所地＊＊＊＊（详细地址）。 法定代表人（负责人）：姓名，职务。 答辩人因＊＊＊（患者姓名）申请医疗事故技术鉴定一案，提出如下答辩： 此处为正文部分（正文部分主要陈述反驳的意见和理由，可分两段写， ...

定 构 点 意 医 见 申请依据及治疗方案： 主任医师签字： 医疗机构盖章： 年 月 日 管理中心意见 医疗保险结算 负责人： 经办人： 医保中心盖章： 年 月 日 办理流程 和一家定点药店，血（腹）透和肾（肝）移植门诊抗排斥治疗患者限填一家定点医院和一家定点药店。 二、认定 患者持本表到三级定点医疗 ...

） 年 月 日 医管 疗理 保中 险心 结意 算见 医保中心（盖章） 负责人： 经办人： 年 月 日 办理流程、就诊流程、限额补助标准请见本表背面。 进行认定，医院医保办审核盖章。 3、送件——用人单位(区社会保险所)经办人带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》，到市医保中心办理审核准入手续 ...

姓名 性别 社会保障号 （身份证号） 联系电话 户籍所在地 区 街道 社区 票据金额 元 定点医疗机构 附住院医药费单据 张 病种 入院时间： 出院时间： 申领人签名： 年 月 日 区失业保险 服务机构 审核意见 负责人： 经办人： 年 月 日 市失业保险 结算管理中 心审核意见 本次核定住院医药费 ...

申请资格。 三、 本申请书一式15份，复印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册。 四、 本申请书应附如下资料： 1、可行性报告 2、医疗 开展工作，同意报上级卫生行政部门审批。 负 责 人： 年 月 日 医疗机构意见： 同意申报 负责人： 公 章 年 月 日 所在省、自治区、直辖市专家组意见： 负 责 ...