受理编号：_______ 处方药转换非处方药申请表 申报药品名称（通用名）：________ 规格：__________________________ 申报分类：______________________ 批准文号：______________________ 申报单位（加盖公章）： ...

药品基本情况 药品名称 剂型 规格 主要成分 主要生产 企业 提交人基本情况 个人□医疗单位□本品生产企业□非本品生产企业□ 流通企业□监管部门□科研单位□ 其他□ 联系人 单位 邮编 地址 电话 E-mail 理由及意见简述 ...