名 性 别 个人编码 本市常住地址 邮政编码 外地常住地址 邮政编码 本人联系电话 子女（或主要亲属） 电话 所选异地 定点医院 医 院 名 称 医院等级 1． 2． 3． 单 ，确定后不得随意更改； 2．在南京和异地轮流居住的离休干部，也必须填报此表，赴外地居住之前，由单位将此表报市医保中心备案。 ...

盖章： 年 月 日 说 明 1、 外地医院是指非南京统筹地区医疗保险经办机构确定的定点医院； 2、专家意见一栏必须由南京市三级医院主任医师填写。 回 执 病员（ 外地就诊申请收悉，签于您病情和专家意见，同意您去 医院就诊。现就您去外地医院就诊后报销事项告知如下： 1、按申报费性质提供异地医疗费票据原件 ...

、外地医院名称： 三级医院主任医师签章： 年 月 日 医 院 意 见 医院医务处（科）盖章： 年 月 日 说 明 1、 外地医院是指非南京统筹地区医疗保险经办机构确定的定点医院； 2、专家意见一栏必须由南京市三级医院主任医师填写。 ...

单位所属医疗保险 经办机构盖章 年 月 日 备注： 1、长期驻外地人员指在外地定居的退休（职）人员、驻外地工作或学习6个月(含6个月)以上的参保人员。 参保人员可在居住地选择三家医疗机构作为本人的定点医疗机构，其中三级、二级、一级及以下医院各一家（含专科医院），所选择的医疗机构原则上必须是居住地医疗 ...

单位所属医疗保险 经办机构盖章 年 月 日 备注： 1、长期驻外地人员指在外地定居的退休（职）人员、驻外地工作或学习6个月 (含6个月)以上的参保人员。 参保人员可在居住地选择三家医疗机构作为本人的定点医疗机构，其中三级、 二级、一级及以下医院各一家（含专科医院），所选择的医疗机构原则上必须是居 住地 ...