邮政编码 外地常住地址 邮政编码 本人联系电话 子女（或主要亲属） 电话 所选异地 定点医院 医 院 名 称 医院等级 1． 2． 3． 单 位 意 见 （单位公章） 年 月 填报人（签名）： 电话： 注：1．长期住外和易地安置离休干部在异地的定点医疗机构一年申报一次，确定后不得随意更改； 2．在 ...