单位代码： 编号： 姓 名 性 别 出生年月 参加工作时间 社会保障号码 职工个人代码 何时何故去世 类 别 一次性丧葬、抚恤费（按死亡时上年年社会平均工资÷12×8 个一份。 2、请带户口本、死亡通知书等有关证明材料复印件。 3、供养直系亲属无身份证号码的，填出身年月。 4、类别栏填在职、离休、退休 ...

（盖章） ： 单位社会保险登记码 ： 姓名 身份证号 参保种类 □ 城镇社会保险 □ 小城镇社会保险 个人社会 保险状态 □ 在职 □养老 □ 养老人员供养直系亲属 □ 非因工死亡职工遗属 在职序号 养老编号 民族 实际终止年月 年 月 终止原因 □ 出国、出境定居 □ 不符合按月领取养老金条件 □ ...

单位名称(公章)： 单位代码： 序号 死亡人员个人代码 死亡人员姓名 亲属姓名 定期抚恤金（元/月） 变革时间 变革原因 备注 注：1、变更时间为表中所列人员停止领取相应供养福利待遇的时间。 2、变更原因包括：死亡、达到停止供养年龄等。 3、本表一式两份，社会保险机构、企业各 ...