名称（公章）： 单位医疗编号（十位）： 序号 姓名 个人保号 变 更 事 项 变更原因 备注 定点医院及代码 定点药店及代码 增加病种 原定点医院 现定点医院 原定点药店 证明书》一份。 2、定点医院和定点药店的代码要填写清楚，包括各连锁药店分店的子代码，详情可咨询定点药店。 3、此表一式两份，单位 ...

）移植手术时间 年 月 日 “骁悉”使用剂量 mg/次 次/日 定点医疗机构药店 医院1、 2、 3、 药店1、 确 疗 诊 机 定 构 点 意 医 见 申请依据及治疗方案： 并填写本表（一式两份）。恶性肿瘤患者限填三家定点医院和一家定点药店，血（腹）透和肾（肝）移植门诊抗排斥治疗患者限填一家定点医院 ...

第 Ⅲ 类 (38)系统性红斑狼疮；(39)慢性再生障碍性贫血；(40)颅内良性肿瘤；(41)骨髓纤维化；(42)运动神经元病 定点医院 患者本人填写 ①非社区 定点药店 患者本人填写 ②社 区 确疗 诊机 定构 点意 医见 认定慢性病名称 确诊依据： 科别 主任医师签字 医保办（盖章） 年 月 日 ...

医疗保险文书编制工作，本书特选了部分北京市医疗保险文书，供参考。 北京市医疗保险门急诊（药店）费用审核结算凭证 申报单位：_________________单位类型：_________________ 银行帐户：_________________隶属关系：_________________ 开户银行 ...

不但未去探望，甚至也不知道父亲为何住院，在哪里住院。更不要说是出钱为父亲治病。王某富为了治病和在外面买药(包括网上买药)四处借债。至今未还。有医院的发票和药店的收款收据及证人证言为凭。两位亲生儿子不孝顺，王某富多次生病住院治疗二位原告即李某某、王某某不但没有去看过、关心过、更不说出钱进行治疗的。即 ...

已于 年 月 日加载并下发，请查收。 经办： 审核: 年 月 日 备注：密钥类型分为市信息中心、劳动保障部门业务经办前台、触摸屏、医院/药店四种...

单位名称（公章）： 单位医疗编号（十位）： 序号 姓名 个人保号 性别 类别 定点医疗机构 定点药店 病 种 注：1、后附新增人员的《诊断证明书》一份。 2、“类别”一栏，请 ...

市医药有限责任公司购进规格为_____，批号为_____，标示为_____制药公司生产的_____药品____盒，购进价格为每盒____元。检查时，该药店提供了供货方的《药品经营许可证》、《营业执照》、供销双方的《质量保证协议书》及_____制药公司通过《GMP》的证明。_____市药品零售公司 ...